2025年，国家医保局全面落实中央经济工作会议部署，稳中求进深化医保改革，将学习教育成果转化为惠民实效，推动医疗保障事业高质量发展取得多项新成效。

基本医保运行稳健 参保与基金保障双提升

截至2025年底，全国基本医疗保险参保人数达133068.14万人，同比增加406万人，参保率稳固保持在95%。其中职工医保参保38856.07万人，居民医保参保94212.08万人，参保结构持续优化。

基金收支方面，2025年基本医疗保险基金（含生育保险）总收入35873.11亿元，总支出30009.38亿元，收支规模平稳增长。职工医保基金（含生育保险）收入24646.71亿元，支出19352.31亿元；城乡居民医保基金收入11226.40亿元，支出10657.07亿元，基金运行总体稳健。

待遇享受层面，2025年全国享受门诊待遇72.15亿人次，同比增长25.51%，其中职工和居民门诊待遇人次分别同比增长30.28%和20.47%。住院待遇享受2.78亿人次，次均住院费用8509.28元，职工与居民次均住院费用分别为11152.69元和7338.49元，医保保障的可及性与实用性持续增强。

重点领域保障升级 民生关切得到精准回应

生育保障方面，截至2025年底生育保险参保人数达25965.74万人，同比增加666.23万人，基金待遇支出1359.65亿元，全年3534.49万人次享受生育相关待遇。全国所有统筹地区已基本实现生育津贴直发个人，且自2025年1月1日起，各省份均将适宜辅助生殖项目纳入医保支付，30个省份将分娩镇痛项目纳入保障，全年323.97万人次享受辅助生殖医保待遇，惠及160.18万人。

长期护理保险制度建设稳步推进，2025年参保人数达30854.44万人，188.13万人享受相关待遇，为失能人员提供了重要保障。在助力乡村振兴方面，25个相关省份全年资助参保约7739.4万人，支出164.9亿元，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，三重保障制度累计惠及就医24629.3万人次，减轻医疗费用负担1933.9亿元。

异地就医直接结算便利性持续提升，截至2025年底，跨省联网定点医药机构达65.58万家，其中医疗机构24.18万家、零售药店41.4万家。2025年住院费用跨省直接结算1582.30万人次，基金支付1620.05亿元；门诊费用跨省直接结算2.92亿人次，基金支付455.01亿元，结算人次与基金支付规模均实现同比增长，有效便利群众异地工作生活。

改革纵深推进 医保治理能力持续增强

医保药品目录不断优化，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）》收载西药和中成药3253种、中药饮片892种。自2018年以来，国家医保局连续8年动态调整目录，累计新增949种药品2025年新增114种，全年406种协议期内谈判药报销超2.4亿人次，让更多患者用上救命药、便宜药。

支付方式改革全面落地，按病种付费2.0版分组方案覆盖所有统筹地区，短期住院病例95%以上实现按病种付费，住院统筹基金按病种付费覆盖80%以上，五项配套机制全面建立，所有省份已启动省内异地就医按病种付费。

价格改革与招标采购持续深化，国家医保局累计印发39批医疗服务价格项目立项指南，新增100多项新产品新设备价格项目，23个省份或其部分地市州启动医疗服务价格动态调整。全年开展11批国家组织药品集采、6批高值医用耗材集采，指导3省开展集采接续采购，省级医药集中采购平台网采订单总金额达9698亿元，医保目录内药品网采金额占比93%。

基金监管与信用建设成效显著，2025 年全国医保系统共追回医保基金342亿元，查实欺诈骗保机构1626家，联合公安机关侦办案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357名。通过智能监管挽回损失30亿元，举报途径追回27.4亿元。医保信息平台累计归集药品耗材追溯码信息超1444亿条，“医保药品耗材追溯信息查询” 功能日均查询量超500万人次，全年侦破695起倒卖 “回流药” 案件。信用评价方面，各地累计评定失信企业1236家，形成有效监管震慑。

赋能经济社会发展 医保价值多元释放

“十四五”期间医保基金累计支出13.66万亿元，既为群众就医提供坚实保障，也为医药行业发展注入动力。职工医保门诊共济保障改革持续深化，2025年个人账户共济使用687.7亿元，有效减轻参保人负担。

医保对医药产业的赋能作用不断凸显，集采药品耗材平均回款时间缩短至30天左右，医保影像云建设稳步推进，全年归集索引数据3.13亿条，实现跨省秒调阅服务。在支持医药创新方面，发布专项支持措施，建立新药医保准入和谈判续约机制，2018至2025年谈判新增药品协议期内销售额超7000亿元，制定首版商保创新药目录纳入19种药品。

中国医药“走出去”获得新支撑，中国药品价格登记系统2025年12月上线，已为15家企业开具海外版价格证明。国家医保局支持多地建设区域医药交易（集采）平台，助力中国医药企业全球化发展。